医生如获悉或发现代孕中对另一方参与辅助生殖技术（ART）安排（如律师、捐献者、妊娠载体或意定父母）有重要影响的信息，应鼓励向该方披露。在某些情况下，医生向受影响的一方披露重要信息或将病人的护理工作移交给其他愿意提供服务的医疗机构，在伦理和法律上都是允许的。在所有涉及第三方辅助生殖（代孕）当事人法律地位或权利的情况下，建议转介给法律专业人士。
要点
- 涉及配子捐献者、代孕妈妈 (GC，Gestational Carrier，即代孕妈妈)、代孕中介机构或律师的辅助受孕安排可能会因这些第三方参与者的不当行为而变得复杂而棘手。
- 当医生发现辅助生殖技术（ART）参与者有不当行为时，可能需要协调相互冲突的专业职责，包括获得知情同意的职责和为患者保密的职责。
- 医生如发现配子捐献者、代孕妈妈或准父母违反或打算违反先前存在的合同中的重要条款，应劝告违约方向受影响的一方披露其意图或行为。
- 配子（精子，卵子或胚胎）捐赠者，或配子收集者拒绝向准父母披露重要资料，或准父母拒绝向配子捐赠者或配子收集者披露重要资料，均应允许医生向受影响的一方（或多方）披露有关资料。披露信息的原则是避免对当事人或后代造成伤害。
- 参与第三方生殖的医生应尽可能了解双方协议的重要条款，并应拒绝参与任何涉及不法行为的活动。
- 医生如发现医护专业人员、律师或代理人有第三方 ART 不当行为，应向适当的赞助机构、执法部门和/或发证机关报告。
辅助生殖技术，顾名思义，就是让有意为人父母者与第三方合作，以实现前者为人父母的愿望。辅助生殖技术第三方可分为三类：
- 为预期父母和参与生殖过程的合作者提供医疗服务的医生和辅助保健专业人员；
- 为协助他人生殖提供服务的配子捐献者和配子（精子，卵子和胚胎）收集者（医生）；
- 以及在合作生殖（代孕）计划各方之间建立和监督正式法律关系的代孕中介机构和律师。
准父母使用自己的配子进行的辅助受孕通常被称为第一方辅助生殖。准父母与配子捐献者和/或代孕妈妈合作的安排被称为第三方辅助生殖（即“代孕”）。与自然生殖相比，辅助受孕享有封闭式双方关系的隐私和安全，但由于代孕中往往有第三方（代孕中介机构）的存在，因此很容易出现意外或渎职。任何辅助生殖技术利益相关者超出医疗标准的行为都可能造成身体、情感、心理、经济和声誉上的伤害。
辅助生殖从业人员的失误和渎职行为在一定程度上已由ASRM伦理委员会在其讨论披露配子和胚胎医疗失误的报告中进行过审议 (1)。本报告的重点是上文提到的第二和第三类第三方（配子捐献者/基因库和在第三方ART领域从业的代孕中介机构/律师）的不当行为。
理想情况下，第三方辅助生殖安排各方的所有潜在行为都应通过孕前协议加以解决。所有各方都应自愿、透明和真诚地参与其中。如果代孕合同/协议不存在或存在缺陷，ART利益相关者可以从对常见意外情况的概括分析中获益。
本报告旨在确定参与第三方生殖安排（即“代孕”）的个人可能存在不当行为的几个方面，并讨论受影响各方（主要是ART从业人员）可能采取的一系列应对措施。委员会认识到，涉及第三方渎职的没个案例都是独特的，需要采取个性化的应对措施。此外，在某些情况下可能需要进行专业咨询，包括咨询法律顾问。
胚胎、精子、卵子捐献者和代孕妈妈的不当行为在第三方辅助生殖（代孕）中越来越多地使用配子捐献者和配子收集者，这为个人和夫妇/伴侣成为父母提供了更多的机会（2, 3）。将第三方纳入生育的紧密关系中也会使生育过程复杂化，尤其是当各方利益发生冲突时。第三方生殖中的利益冲突可能涉及隐瞒或歪曲重要信息，而这些信息后来在辅助生殖过程中被发现，或涉及代孕合同/协议中明令禁止或有害的行为。意识到利益冲突的医生可以考虑接下来讨论的一系列可能的应对措施。
涉及配子（胚胎，精子，卵子）捐献者的冲突配子捐献者是指同意向个人或夫妇分别提供精子和卵子的男性和女性。通常会对他们的时间、精力以及与配子检测相关的费用给予补偿。在某些情况下，配子捐献者是由中介机构招募的，他们并不为准父母所人士。准父母根据现有的捐献者信息选择捐献者。在匿名捐献配子的情况下，病人和主治医生可能都不会见到捐献者，比如配子在取回后被冷冻，解冻后再使用。在其他情况下，准父母与配子捐献者公开合作，配子捐献者可能会与患者一起去诊所，一起协调配子的转移。在这些定向捐赠的情况下，配子捐献者为预期父母所人士，这可能会导致出现一些问题。
胚胎、精子和卵子捐献者主张孩子亲权的意向寻求配子捐赠者的准父母通常假设捐赠者不会保留或主张对所生子女的任何父母权利。一系列法庭案例表明，在某些情况下，捐献者最初表示无意成为所生孩子的父母，但怀有或后来产生了对捐献者所生后代行使父母权利的愿望。已知的精子捐献者最初同意纯粹作为捐献者，但在孩子出生后，他们开始扮演父母的角色，并被授予父母权（4）。准父母知道的卵子捐献者在签署放弃父母权利的同意书后，被宣布为孩子的合法母亲（5）。这些有关父母权利的争议可能会吸引一名无意中发现捐卵者有意主张父母权利的辅助生殖医生。
如果卵子捐献者在知情同意过程中透露，尽管她向预期父母做出了陈述，但她仍计划将孩子作为自己的孩子来抚养，那么医生应该采取什么行动（如果有的话）？
如果医生知道预期父母无意与捐卵者分享或让渡权利，那么医生是否有义务告知患者捐卵者的意图？
反之，如果精子捐献者透露，虽然他以书面形式同意抚养所生子女（使他成为合法父亲而非仅仅是精子捐献者），但他计划在妊娠验孕呈阳性后不再希望跟准母亲共同抚养孩子，那么医生有什么责任？医生是否应在开始试管婴儿前透露这一计划，还是应将其视为双方之间的私人行为？
当医生意识到配子捐献者与预期父母之间的潜在冲突时，可能会面临调和两个长期存在的专业职责--获得知情同意的职责和为患者保密的职责--的难题（6，7）。获得患者的知情同意意味着披露对患者决定接受或拒绝治疗有重要影响的信息。虽然知情同意原则允许在有限的情况下不披露或推迟披露重要信息，但这些偏离都是基于患者无法处理信息，不适用于捐献者虚假陈述的情况（8）。单独来看，知情同意的义务支持披露捐献者的 "真实意图"，因为这些信息对患者决定是否接受辅助受孕显然是重要的。
如果考虑到同时存在的为病人保密的义务，披露信息的分析就不那么明确了。同时为配子捐献者和意向母亲提供治疗的试管婴儿医生在这两种情况下都形成了病人/医生关系，对这两位病人负有同等的责任。配子捐献者对父母意图的披露可视为医生对病人保密的义务。但这一责任不是绝对的，在某些情况下允许向第三方披露，包括患者的明确许可（可包含在捐献者与预期父母之间预先存在的合同中）或避免对第三方造成严重伤害(7)。如果代孕合同中没有捐献者放弃保密的条款，医生应鼓励捐献者与预期父母讨论父母权利问题。如果捐献者不愿意透露，医生可以考虑将保密信息透露给未来的父母，以避免在未来孩子的亲子关系可能出现争议时造成伤害。或者，医生可以考虑退出该病例，并提供足够明确的退出通知，以便捐献者能够找到另一位医生。医生没有义务参与患者的不法行为。
新发现的捐献者健康信息对准配子捐献者进行医学、心理和社会筛选是一个必须的阶段，容易受到适度的监管计划和高度竞争的市场环境的影响，而市场环境又渴望促进代孕最佳实践（9）。专业配子捐献者招募人员非常了解将捐献者引入市场的动机，他们一般都能很好地发现捐卵/捐精面试和筛选过程中的虚假和失实陈述。尽管如此，申请人仍有可能在撒谎或未披露对任何有意为人父母的人来说都是重要的信息的情况下，被列入可用捐赠者名单。此外，医生或其他ART医疗服务提供者也有可能在与所选捐献者交流的过程中发现这些信息。
如果试管婴儿辅助生殖的医疗服务提供者发现捐献者以前未披露的有关其健康、心理或社会福利的信息可能对捐赠关系具有重要意义，那么他（她）应该采取什么行动？这种情况与上述捐献者谎称有意或无意为人父母的情况截然不同。由于担心法律纠纷，捐献者在承担父母权利方面的失实陈述可能会使捐献者在准父母眼中成为不合适的捐献者。但从临床角度来看，该捐献者仍可被视为合适的捐献者。如果捐献者未能披露影响其临床适宜性的信息，如家族遗传病史、精神病史或近期使用违禁药物的情况，医生应考虑采取措施将其从捐献计划中剔除。同样，如果发现捐献者多次捐献卵母细胞的周期超过了ASRM实践指南的规定（即最大捐献次数），也应取消其捐献安排 (2)。
有关配子捐献的联邦和专业指南明确规定了排除标准，包括某些医疗、遗传、心理、社会和家族病史。因此，任何捐献者在试管婴儿周期的任何时候，如果出现可排除的特征，都应被视为不适合捐献配子（10，11）。在定向捐献的情况下，当捐献者为预期父母所知并由其选择时，情况会变得更加复杂。已发表的指南和评论对是否应告知预期父母发现已知捐献者的排除标准提出了不同意见。美国联邦法规不要求将已知捐献者的医学检查结果告知配子受体。与此相反，美国配子与生殖医学协会建议，应告知配子受体的父母，并就继续的风险提供咨询。
虽然没有明确说明，但美国配子与生殖医学协会的立场假定，已知捐献者（即“准父母认识捐献者”）已经向潜在受配子者（代孕中就是代孕妈妈）披露了可能的排除标准，并且双方同意承担相关的风险。本文所讨论的情况 ， 是假设捐赠者没有向准父母或筛选和中介机构作出上述披露 ，因此有需要採取行动，解除捐赠者的捐赠安排，或通知准父母捐赠者不适合捐配子，或同时解除两者的捐赠安排。一旦已知捐献者先前未披露的健康相关信息得到核实，医生应与捐献者讨论这些发现。如果捐献者要求退出捐献，而不向预期父母披露临床结果，则应予以尊重。在这种情况下，可以告知预期父母该捐献者已被排除在定向捐献者之外，但无需披露与健康有关的具体检查结果。如果捐献者表示希望继续进行 ART胚胎移植，而且法律不禁止其作为捐献者，则应让其知道相关的临床检查结果将披露给预期父母，供其考虑。随后应与所有各方进行坦诚和全面的讨论。
涉及GC（Gestational Carrier，即代孕妈妈）和预期父母的冲突在代孕妈妈抚养安排中提供生育或产科护理的医生可能会注意到代孕妈妈或预期父母的欺骗行为。虽然专业的代孕指南建议代孕妈妈和准父母需要获得独立的医疗服务，但可能会有一名医生同时为双方提供医疗服务（例如，在孕前和妊娠早期阶段），从而与双方建立起患者/医生关系（12, 13）。如果一方向医生吐露他或她不再打算履行孕前合同条款怎么办？举例来说，这可能意味着代孕妈妈宣布她打算对宫内胎儿主张亲权，或者准父母宣布由于缺乏经济来源而无法履行合同条款。在受孕前或甚至在怀孕前发现一方有意违约或渎职，可以按照上文讨论的配子捐献者不当行为的相同方式处理。更成问题的是在代孕妈妈怀孕期间发生的不当行为。
配子捐献者的不当行为在理想情况下，配子捐献合同/协议的双方应讨论并记录在双方关系存续期间可能出现的所有意外情况（12）。在某些司法管辖区，一般捐献合同安排的各方必须由独立的法律顾问代表，捐献才能被视为有效并可强制执行（13）。
在任何情况下，捐卵/捐精合同安排的各方都应自愿、透明、真诚地签订协议。代孕协议的一个关键组成部分是各方（包括医生和其他医疗服务提供者）所要求和允许的披露范围。通常情况下，代孕合同/协议的各方会放弃对治疗过程中发现的任何重要信息保密。明确放弃保密是医生为患者保密义务的例外情况。面对新发现的信息，如果没有明示放弃或明确的代孕合同指导，生育和产科从业者必须权衡未经同意披露信息的好处和负担。在某些情况下，医生可以考虑退出病例，只要他们提供足够充分和明确的通知，以便找到另一家愿意提供信息的医疗机构。
据公开的报道，代孕妈妈和准父母违反协议的情况相对较少，但一旦发生，医生就会陷入两难境地。
有两种假设情况可以说明问题。首先，如果医生意识到代孕妈妈违反了已签署的代孕合同/协议的条款，从事了一些被禁止的行为，如吸毒或酗酒，该怎么办？向准父母披露是否违反了对代孕妈妈的保密义务？医生是否有责任最大限度地保障孩子的福祉。如果有，不披露是否违反了该责任？
为代孕妈妈提供生育或产科治疗的医生确实与患者/医生建立了可强制执行的关系，其中包括传统的保密义务。然而，当代孕妈妈的行为对所孕育的孩子有潜在危害，并在一开始就将准父母排除在作为代孕妈妈不当行为的保密范围之外时，医生应采取措施将代孕妈妈的行为告知预期父母。起初，医生应鼓励代孕妈妈自行披露，并在短暂的时间后与预期父母讨论代孕妈妈的行为。在某些情况下，代孕妈妈的违约行为可能会严重到需要撤销代孕合同/协议的地步。这些问题和任何其他法律问题都应提交给双方律师。
未婚父母的不当行为第二种假设情况说明了准父母的不当行为。如果代孕从业者意识到，准父母违反了已签署代孕合同/协议的条款，做出了超出代孕妈妈表示同意提供服务的重要行为，该怎么办？例如，如果准父母向代孕中介机构透露他们已经分居，并计划在孩子出生前离婚，但却不打算向代孕妈妈透露这一事实，该怎么办？如果代孕妈妈明确表示，向一对完整的夫妇分娩是她同意代孕的重要条件，那么医生是否应该向孕妇透露这一婚姻状况的最新信息？在这种情况下，允许向代孕妈妈披露可能更直接，原因有二。
首先，医生与预期父母之间可能不存在患者/医生关系，因此不负有保密的职业责任。由于潜在的利益冲突，专业代孕实践指南不鼓励医生同时为代孕妈妈和预期父母提供医疗服务，因此医生可能从未与预期父母建立过医生和病人的关系，所以预期父母对医生的保密没有合理的期望（12）。
其次，根据ASRM实践委员会的代孕指导方针，婚姻或关系不稳定被认为是代孕合同/协议中"拒绝准父母的绝对标准"，因此从一开始就会阻碍该代孕的形成（14）。医生以配子捐献者未披露重要临床信息的方式向代孕妈妈披露信息是合理的做法。
代孕中介机构和律师的不当行为在美国，第三方辅助生殖（即“代孕”）涉及合法的商业活动，准父母向配子捐献者和代孕妈妈支付报酬，以换取商定的服务。所支付的款项包括支付给代孕妈妈和配子捐献者的费用，以及支付给协助促成双方的代孕中介机构和通过合同和法院备案记录双方代孕合同/协议的律师的法律服务费用。大多数情况下，代孕中介机构通常没有任何地方、州或联邦机构颁发的执照，因此不受政府认证或检查。律师则由其获准执业的司法管辖区的州律师协会颁发执照。律师为ART患者、精子或卵子捐赠者，以及代孕妈妈同时充当代孕中介和律师的情况并不少见。
涉及挪用代孕相关资金的不当行为已得到报告、核实和处理。执法部门已经调查并起诉了涉及代孕中介费用潜逃，或通过主动欺诈和虚假陈述获取资金的机构和个人（15）。医生往往没有参与或意识到这些阴谋，但这种行为对整个代孕的声誉造成了巨大的损害。有时，医生确实会意识到代孕中介机构或律师的财务渎职行为，在这种情况下，医生应该考虑采取最佳的行动方案。
如果代孕妈妈在例行就诊时向医生提及中介公司未按约定付款，该怎么办？由于这可能是更严重的财务不当行为的迹象，医生是否应该代表准父母联系资金担保机构？为代孕妈妈安排各方提供医疗服务的医生"有义务尽可能了解代孕母亲和预期父母之间的财务和其他安排，以便在提供医疗服务时做出合乎道德的决定"（12）。因此，如果医生知道代孕妈妈遭到担保机构的经济或其他虐待，应考虑代表代孕妈妈与担保机构联系。
如果医生无法与该机构取得联系，是否应该联系执法部门，以指出代孕中可能存在的欺诈行为？至少有一个专业协会告诫那些为代孕合同/协议提供医疗服务的医生，"要了解机构的政策，......避免参与......财务或其他安排可能会剥削任何一方的安排"（12）。如果医生意识到代孕中介机构可能存在剥削行为，我们鼓励并可能责无旁贷地代表受害病人进行调查和维权。维权的形式可以是联系代孕中介机构、通知执法部门和/或向任何相关许可机构报告可疑的不当行为。律师的不当行为可以也应该向颁发律师执业许可证的州律师协会报告（16）。
结论
医生可能会发现从事代孕的个人有欺骗或不诚实的行为，这让他们感到很为难。当第三方辅助生殖（代孕）在预期父母与其他合作者之间造成实际或潜在的利益冲突时，医生应考虑对谁以及在多大程度上承担职业责任。如果医生获知或发现对另一方参与代孕有重要影响的信息，应鼓励向该方披露。在某些情况下，医生向受影响的一方披露重要信息，或将患者转给其他愿意提供服务的医疗服务提供者，在道德和法律上都是允许的。在所有涉及当事人法律地位或权利的情况下，建议转介给法律专业人士。
致谢
本报告由美国生殖医学会伦理委员会编写，旨在为其会员和其他执业临床医生提供服务。虽然本文件反映了该委员会成员的观点，但并不打算将其作为唯一认可的代孕实践标准或规定所有病例的唯一方案。本报告由美国生殖医学会伦理委员会和美国生殖医学会董事会批准。
本文件由美国生殖医学学会成员审阅，并在编制最终文件时考虑了他们的意见。以下美国生殖医学学会伦理委员会成员参与了本文件的制定。所有委员会成员均披露了与用于治疗患者的商品或服务的制造商或经销商之间的商业和财务关系。根据披露的关系发现存在利益冲突的委员会成员未参与本文件的讨论或制定。
Paula Amato, M.D.；Jean Benward, L.C.S.W.；Andrea Stein, M.D.；Leslie Francis, Ph.D.；Laurie Zoloth, Ph.D.；Elena Gates, M.D.；Bruce McCullough, Ph.D.；Bonnie Steinbock, Ph.D.；Bruce Wilder, M.D.、 Richard Reindollar，医学博士；Judith Daar，医学博士；Senait Fisseha，医学博士；Mark Sauer，医学博士；Monique Spillman，医学博士；Robert Rebar，医学博士；Sean Tipton，医学硕士。
参考文献
美国生殖医学学会伦理委员会
披露涉及配子和胚胎的医疗失误。
Fertil Steril. 2011; 96: 1312-1314
原文地址：Misconduct in third-party assisted reproduction: a committee opinion 91喜来宝站长整理翻译
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