应该让一个代孕妈妈怀双胞胎吗-多胎妊娠的风险

第 719 号（取代第 553 号委员会意见，2013 年 2 月，2020 年重申），伦理委员会。妇产医学会认可本文件。本委员会意见由美国妇产科医师学会伦理委员会制定。

摘要
虽然并非所有多胎妊娠都是在使用辅助生殖技术后发生的，但辅助生殖技术下生育治疗在很大程度上导致了多胎妊娠的增加。几乎在所有情况下，最好通过限制胚胎移植数量或在卵巢反应显示多胎妊娠风险较高时，取消促性腺激素周期来避免高位多胎妊娠风险。当确实发生多胎妊娠时，结合本委员会意见书中提出的伦理框架将有助于妇产科医生在患者做出继续或减少多胎妊娠的决定时，为其提供咨询和指导。
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建议
根据本委员会意见书中概述的原则，美国妇产科医师学会 (ACOG) 提出以下建议：

• 辅助生殖生育治疗是导致多胎妊娠增加的重要原因。限制多胎妊娠（尤其是高位多胎妊娠）的一级预防策略有助于将减少多胎妊娠的需求降至最低，所有进行辅助生殖治疗的医生都应采用这种策略。
• 妇产科医生应该意识到，多胎妊娠会增加孕产妇和围产期的发病率和死亡率。与双胎妊娠相比，高位多胎妊娠的风险更高。
• 妇产科医生应了解多胎妊娠的医疗风险、减少多胎妊娠的医疗益处，以及减少多胎妊娠决策中固有的复杂伦理问题。对于要求或拒绝接受信息、干预或两者兼而有之的患者，妇产科医生应做好准备，以专业和合乎道德的方式做出回应。
• 应向所有高位多胎妊娠的妇女提供非指导性的患者咨询，其中应包括讨论多胎妊娠的独特风险以及继续妊娠或减少妊娠的选择。提供此类咨询的资源可包括妇产医学专家、新生儿科医生、心理健康专业人士、儿童发展专家、支持团体以及在多胎妊娠减胎术方面具有专业技能的临床医生。
• 当患者对减少多胎妊娠信息的需求与医生的价值观不一致时，医生应及时将患者转诊，向患者解释咨询的原因，并向咨询者提供所有必要的信息。
• 妇产科医生应尊重患者在继续或减少多胎妊娠方面的自主权。只有患者才能权衡医疗、伦理、宗教和社会经济因素的相对重要性，并根据自身的独特情况决定最佳的行动方案。
  

引言
多胎妊娠减胎术是指在第一胎或第二胎早期将多胎妊娠中的胎儿总数减少一个或多个的手术。在大多数情况下，所涉及的妊娠将是高阶多胎妊娠，其定义是存在三个或更多胎儿。在本文件中，多胎妊娠縮減（multifetal pregnancy reduction）是指高階多胎妊娠縮減一個或多個胎兒。本文件将双胎妊娠减胎为单胎妊娠的特殊情况作为一个单独的问题进行讨论。多胎妊娠縮減所涉及的倫理問題十分複雜，沒有一個立場能反映出協會成員的各種意見。本委员会意见书的目的是回顾多胎妊娠减胎术所涉及的伦理因素，分析这些因素在多胎妊娠减胎术决策中的作用，并提供一个框架，供妇产科医生在咨询考虑多胎妊娠减胎术的患者时使用。

研究背景
多胎妊娠发生率
自发性多胎妊娠一直给孕妇及其胎儿带来更高的医疗风险。1980年至2009年间，辅助生殖技术和促性腺激素控制性卵巢过度刺激的使用增加，导致多胎妊娠的发生率急剧上升。最近，IVF实验室技术的进步和专业团体的努力使活产率大幅提高。尽管胚胎移植数量减少，这大大降低了双胞胎和高位多胎妊娠的发生率。 例如，1980年至2009年间，双胞胎出生率增加了76%，从每千名活产婴儿中18.9例增至33.3例3 。

此后，双胞胎出生率趋于稳定，目前为每千名活产婴儿中 33.5例双胞胎。1980年至1998年间，高阶多胎的出生率增长了400%以上，最高时达到每 1,000名新生儿1.935 例。与体外受精不同，使用促性腺激素控制卵巢过度刺激的生育治疗并不控制受精卵或植入胚胎的数量。因此，与体外受精相比，高位多胎妊娠的风险会增加。这种风险估计为9% 5。

虽然并非所有多胎妊娠都是在使用辅助生殖技术后发生的，但生育治疗在很大程度上导致了多胎妊娠的增加。限制多胎妊娠（尤其是高位多胎妊娠）的一级预防策略有助于将减少多胎妊娠的需求降至最低，所有治疗不孕症妇女的医生都应采用这些策略。这些策略包括：当患者面临多胎妊娠的高风险时，取消促排卵周期；限制体外受精过程中移植胚胎的数量；当多胎妊娠风险增加时，使用体外受精代替促性腺激素卵巢过度刺激。

多胎妊娠的风险

对于孩子的风险

• 妇产科医生应认识到，多胎妊娠会增加孕产妇和围产期的发病率和死亡率。
• 与双胎妊娠相比，高位多胎妊娠的风险更高。
• 多胎妊娠后出生的婴儿患早产、脑瘫、学习障碍、语言发育迟缓、行为障碍、慢性肺部疾病、发育迟缓和死亡的风险更高 7 8 9。
• 与单胎妊娠相比，多胎妊娠导致死胎的风险增加约五倍，新生儿死亡的风险增加七倍。
• 这些不良后果主要是早产并发症造成的，而减少胎儿数量可以降低早产并发症的风险 8 10。
• 此外，与单胎相比，双胞胎和三胞胎发生脑瘫的相对风险分别为 4.9 和 12.7 11。
• 尽管新生儿学技术不断进步，但关于过去十年妊娠26周前出生婴儿的预后是否有所改善的报道却不尽相同12 13 14。
  

对于孕妇的风险

• 即使在美国，并非所有孕妇及其新生儿都能平等地获得最佳新生儿护理。
• 每多一个胎儿，围产期发病率和死亡率的风险就会增加。例如，四胞胎自然流产的风险为25%，三胞胎为15%，双胞胎为8%。减少一个或多个胎儿可降低所有多胎妊娠的自发性妊娠流产率。而在高阶多胎妊娠中，从较高的初始胎儿数开始减少胎儿数，可获得最显著的存活效益16。
• 多胎妊娠的母体风险包括高血压、子痫前期、妊娠糖尿病和产后出血 17。应告知患者，减胎至低阶妊娠（三胞胎减为双胞胎或双胞胎减为单胎）可降低维持高阶多胎妊娠相关医疗并发症的风险。然而，与最初为双胎或单胎的妊娠相比，高阶多胎妊娠减胎为双胎或单胎的风险仍有一定程度的增加8 18 19。
  

经济和生活质量挑战风险

四胎对父母和社会造成的医疗费用是双胞胎的四倍，三胞胎的十倍20。其他经济挑战包括需要额外的儿童保育、更多的家庭和医疗支出，以及父母一方可能无法重返劳动力市场 21。

父母的风险

多胞胎父母面临严重压力和生活质量下降的风险增加 22 23. 有报道称，在抚养多胞胎的家庭中，特别是当其中一个或多个孩子有特殊需要时，产妇抑郁和虐待儿童的比例也会更高 24，多胞胎父母的离婚率也可能会增加 21 25 26。

伦理考虑
伦理原则有助于说明与减少多胎妊娠有关的决定所固有的道德复杂性，并为妇产科医生就这些妊娠的管理向患者提供咨询提供指导。道德、宗教、社会、文化和经济因素都会影响特定妇女在其独特的决策过程中如何理解和权衡这些伦理原则。关于伦理原则和其他伦理观点在决策中的作用的更详细讨论，请参见其他文献 27。

自主、有利和无弊
尊重患者的自主权是指妇女有权根据自己的个人价值观和信仰，在不受胁迫的情况下，对自己的妊娠管理持有看法、做出选择和采取行动。当应用到多胎妊娠时，"有益原则 "和 "无害原则 "尤为复杂。
一方面，减少多胎妊娠可能会最大限度地提高妇女的健康及其存活新生儿的健康。
另一方面，多胎妊娠减胎术确实会导致一个或多个胎儿的死亡。在极少数情况下，可能会导致整个妊娠的死亡。
因此，患者的价值观可能会引导她减少或维持多胎妊娠。胎儿的数量、患者的临床病史、妇女自身的价值观以及其特定的经济和社会状况都可能适当地改变有关此类决定的平衡。这种相对风险和益处之间的复杂平衡，要求我们为多胎妊娠妇女提供有关选择性减胎的事实性和综合性咨询。

公正
如果从公正的角度来看待美国的辅助生育，不公平现象就会显现出来。生活在规定保险公司必须承担不孕不育治疗费用的州的妇女更容易获得生育服务，社会经济地位较高的妇女也是如此。这些妇女往往可以避免接受控制性卵巢过度刺激等治疗，而选择试管婴儿等费用更高的治疗，因为试管婴儿的高阶多胎妊娠风险较低。举例来说，如果成本不是那么重要，妇女就更有可能限制在特定试管婴儿周期中移植胚胎的数量。因为她们知道，如果需要的话，她们有足够的资源尝试另一个治疗周期。事实上，对全国试管婴儿周期的审查发现，在生育治疗保险全面覆盖的州，三胎妊娠的比例显著下降 28。

一些人可能会运用正义的概念，建议将减少多胎妊娠作为一项承保的医疗服务。另一些人可能认为，在限制患者和医生自主权的同时，更好地为试管婴儿提供保险并限制胚胎移植的数量，将显著降低多胎妊娠的发生率和减少多胎妊娠的需求，从而实现最大限度的公正。在理想情况下，不孕症治疗和多胎妊娠减胎的机会应公平分配。

非指导性咨询和知情同意
应向所有高位多胎妊娠妇女提供非指导性患者咨询，其中应包括讨论多胎妊娠的独特风险以及继续妊娠或减少妊娠的选择。提供此类咨询的资源可包括妇产医学专家、新生儿学专家、心理健康专家、儿童发展专家、支持团体以及在多胎妊娠减胎术方面具有专业技能的临床医生。

具备相应临床知识和专业技能的妇产科医生可以提供这种咨询，讨论高位多胎妊娠的风险以及继续妊娠或减少多胎妊娠的选择。另外，妇产科医生也可将患者转介给其他专科医生，如母体胎儿医学医生。值得注意的是，可以进行多胎妊娠减胎术的时间很短。因此，及时转介咨询至关重要，以确保妇女能够从继续妊娠或减少多胎妊娠的各种选择中受益。

咨询内容
咨询应考虑患者的健康状况、胎儿的数量以及继续妊娠（与减少妊娠相比）的风险。应针对多胎妊娠和患者个人的健康状况，说明其潜在的医疗、心理、经济和社会风险。应讨论特定不良后果的可能性，咨询医生有道德义务提供有关诊断、预后和替代选择（包括不干预的选择）的充分信息。这些信息应以患者能够理解的方式提供。

向有不孕史的患者传达多胎妊娠的风险往往尤为困难，因为许多患者担心自己可能永远无法生育。对一些有不孕史的患者来说，双胞胎或更多胎的到来可能被视为一种积极的结果，医生必须向患者传达风险，因为他们往往愿意甚至渴望多胎妊娠。了解不孕症患者的独特观点对于帮助她做出明智的决定至关重要。在可能的情况下，患者护理团队中应加入具有相关经验的社会工作者或其他心理健康专业人员。

应让接受多胎妊娠减胎术咨询的患者了解，在实施减胎术前，已有技术对胎儿进行非整倍体、形态学和遗传学异常检测。这些检测结果可帮助患者做出干预决定。

决策过程
一旦医生提供了医疗建议，患者就应该有空间来评估其个人价值体系并决定采取何种行动。医生可以作为指导者和资源，帮助每位患者在面对多胎妊娠时探索自己的价值观。了解这些价值观有助于患者做出最适合自己的决定。

妇产科医生应尊重患者在继续或减少多胎妊娠方面的自主权。只有患者才能权衡医疗、伦理、宗教和社会经济因素的相对重要性，并根据自己的独特情况确定最佳的行动方案。这些决定只有孕妇自己才能做出。她可能希望咨询对其有重要意义的其他人的意见和建议。30. 尊重妇女的自主权，即妇女的生殖自由，应成为伦理决策过程的核心。

基于良知的转诊咨询
当患者要求了解有关多胎妊娠减胎的信息与医生的价值观不一致时，医生应及时将患者转诊咨询，向患者解释咨询的原因，并向咨询者提供所有必要的信息。如果患者在临床上需要讨论多胎妊娠减胎术的选择，而其医生又不愿意提供有关多胎妊娠的医疗风险、多胎妊娠减胎术的潜在医疗益处以及多胎妊娠减胎术固有的复杂伦理问题的信息，那么医生应及时将患者转诊给在多胎妊娠减胎术咨询或多胎妊娠减胎术实施方面经验丰富的医生，或同时转诊给这两种医生。
相反，也可能会出现这样的情况：尽管医生建议产妇考虑多胎妊娠减胎术，但她还是决定不接受。在这种情况下，如果无法建立可行的医患关系，也可能需要转诊。欲了解更多信息，请参阅委员会第 385 号意见，《生殖医学中良心拒绝的限度》31。

特殊情况： 选择性减胎、已知胎儿性别时的减胎和减胎为单胎
选择性减胎
选择性减胎与多胎妊娠减胎有些不同。在多胎妊娠减胎术中，选择减胎的胎儿是基于技术上的考虑，如哪个胎儿最容易进行干预。在选择性减胎中，则根据健康状况选择胎儿。與所有妊娠一樣，多胎妊娠婦女在接受超聲波檢查或遺傳評估後發現胎兒有異常或患病風險時，病人輔導應包括有關異常或患病風險的最新知識，以及可選擇的處理方法，從而讓婦女作出最適合她的決定。
尽管有些人会根据未来可能出现的残疾来批评选择性减胎的适当性，但对这些考虑因素的分析超出了本委员会意见 32 的范围。医生应了解州和联邦法律可能会影响选择性减胎术的提供，并应咨询其提供医疗服务的医疗机构的法律顾问。

已知胎儿性别时的减胎术
在多胎妊娠减胎术之前，一些患者会接受绒毛取样或羊膜穿刺术。在这种情况下，可以获得胎儿性别的信息。在孕妇提出要求时，不应隐瞒这些信息。病人可能不希望知道将减少的胎儿的性别。在可能的情况下，应尊重这种偏好。当两个或两个以上的胎儿具有同等的机会，而减少一个胎儿对另一个胎儿没有医疗益处时，医生应随机选择要减少的胎儿，从而消除医生在做出这一决定时的偏见或微妙的歧视。仅以性别作为决定减少哪一个胎儿的考虑因素，会带来伦理方面的挑战，这些挑战超出了本委员会意见的范围，其他人已在其他地方进行了讨论33。

减少为单胎
从历史上看，有关将双胎或高位多胎妊娠减胎为单胎的决定一直存在争议。对某些妇女来说，出于医学原因或非医学原因，如经济、社会或情感方面的考虑，将多胎妊娠减胎为单胎可能是一个合适或理想的选择15。与单胎妊娠相比，某些医学或产科因素会大大增加双胎妊娠的风险。具体例子包括缪勒氏管异常、宫颈机能不全病史或前次妊娠中的严重先兆子痫。在对患者进行咨询时，医生应根据其对特定患者的了解、其独特的医疗情况和价值观，考虑讨论减少单胎妊娠的问题。当双胎妊娠妇女出于医学或非医学原因要求获得相关信息时，应及时且不带偏见地提供。

结论
妇产科医生应了解多胎妊娠的医疗风险、减少多胎妊娠的潜在医疗益处，以及有关减少多胎妊娠决定中固有的复杂伦理问题。他们应做好准备，以专业和符合伦理道德的方式应对要求或拒绝接受信息或干预或两者兼而有之的患者。应尽可能避免多胎妊娠。在几乎所有情况下，最好通过限制胚胎移植数量或在卵巢反应提示多胎妊娠风险较高时取消促性腺激素周期来避免高位多胎妊娠的风险4。当发生多胎妊娠时，结合本委员会意见书中提出的伦理框架将有助于妇产科医生在患者做出继续或减少多胎妊娠的决定时为其提供咨询和指导。

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